UE 3.2 Projet de soins infirmiers

🎯 Objectifs de l'UE

• Construire une démarche de soins infirmiers structurée
• Formuler des diagnostics infirmiers selon la taxonomie NANDA-I
• Rédiger des objectifs de soins SMART
• Élaborer un plan de soins individualisé
• Réaliser des transmissions ciblées (DAR) et des transmissions orales (relève)

📖 Points clés

La démarche de soins infirmiers (DSI)

5 étapes :

1. Recueil de données
       ↓
2. Analyse → Diagnostic infirmier
       ↓
3. Planification → Objectifs + interventions
       ↓
4. Réalisation des soins
       ↓
5. Évaluation → Réajustement

Caractéristiques :

• Dynamique et cyclique (réévaluée en permanence)
• Centrée sur le patient (pas sur la maladie)
• Basée sur les besoins et les problèmes identifiés
• Outil de coordination interprofessionnelle

Recueil de données

Objectif : Collecter des informations pour identifier les besoins du patient

Sources :

• Entretien avec le patient (anamnèse)
• Examen physique (inspection, palpation, auscultation, percussion)
• Dossier médical et infirmier
• Proches et entourage
• Équipe soignante

Modèles de référence :

• Modèle de V. Henderson : 14 besoins fondamentaux (le plus utilisé en IFSI)
• Modèle de Gordon : 11 modes fonctionnels de santé
• Modèle de Orem : auto-soins et dépendance

14 besoins de Henderson :

1. Respirer
2. Boire et manger
3. Éliminer
4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture
5. Dormir et se reposer
6. Se vêtir et se dévêtir
7. Maintenir la température corporelle
8. Être propre et protéger ses téguments
9. Éviter les dangers
10. Communiquer
11. Agir selon ses croyances et ses valeurs
12. S'occuper en vue de se réaliser
13. Se recréer / Se divertir
14. Apprendre

Diagnostic infirmier (NANDA-I)

Définition : Jugement clinique concernant les réponses d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité à des problèmes de santé réels ou potentiels.

Types de diagnostics :

Formule PFM (Problème + Facteurs favorisants + Manifestations)

[Problème] relié à [Facteurs favorisants] se manifestant par [Manifestations]

Diagnostic réel :

"Douleur aiguë reliée à une intervention chirurgicale abdominale se manifestant par une EVA à 7/10, une position antalgique en décubitus latéral, des grimaces à la mobilisation"

Diagnostic potentiel (risque de) :

"Risque d'infection relié à une voie veineuse centrale posée depuis 5 jours et une immunodépression sous chimiothérapie"

Note : Le diagnostic potentiel n'a pas de "se manifestant par" (le problème n'est pas encore présent)

Structure NANDA-I :

• Étiquette diagnostique (problème nommé)
• Facteurs étiologiques (causes, facteurs favorisants)
• Caractéristiques définissantes (signes et symptômes = manifestations)

Exemples d'étiquettes NANDA fréquentes :

• Douleur aiguë / chronique
• Anxiété
• Altération de la mobilité physique
• Risque d'infection
• Déficit en soins personnels
• Altération de l'intégrité cutanée
• Troubles du sommeil
• Connaissances insuffisantes
• Risque de chute

Objectifs de soins : Méthode SMART

SMART :

Exemple complet :

"Suite au diagnostic 'Douleur aiguë post-opératoire', l'objectif est que le patient exprime une EVA ≤ 3/10 au repos dans les 24 heures suivant l'intervention, évaluée par EN toutes les 4 heures."

Formulation : Toujours centré sur le patient (sujet = le patient), pas sur l'IDE

• ✅ "Le patient marchera 50 mètres avec déambulateur d'ici J+3"
• ❌ "L'IDE aidera le patient à marcher"

Plan de soins

Contenu :

• Diagnostic infirmier(s)
• Objectif(s) SMART associé(s)
• Interventions infirmières (soins prescrits + soins relevant du rôle propre IDE)
• Critères d'évaluation
• Résultats obtenus

Soins relevant du rôle propre IDE (article R.4311-3 à 4311-5 CSP) :

• Évaluation de la douleur
• Soins de confort, d'hygiène
• Prévention des escarres
• Surveillance clinique
• Éducation du patient

Soins relevant du rôle sur prescription (article R.4311-7) :

• Administration des médicaments
• Prélèvements biologiques
• Injections
• Pansements complexes prescrits

Transmissions infirmières

Transmissions ciblées : Méthode DAR

D = Données : observation, constat, état du patient
A = Actions : soins réalisés, interventions
R = Résultats : évolution, efficacité des actions

Cible : Étiquette qui nomme le problème ou le thème (= souvent l'étiquette diagnostique)

Exemple de transmission ciblée :

Cible : Douleur
D : Patient se plaint de douleur abdominale, EVA 7/10 à 10h. Grimaces à la mobilisation, position antalgique en décubitus.
A : Administration paracétamol 1g IV lente à 10h15 sur prescription. Installation en position antalgique. Information du patient sur l'importance de signaler la douleur.
R : À 11h30, EVA réévaluée à 3/10. Patient plus détendu, mobilisation moins douloureuse.

Règles des transmissions ciblées

• Faits cliniques objectifs (éviter les jugements de valeur)
• Horodatée, signée (nom + qualité)
• Dans le dossier patient informatisé ou papier
• Toute modification de l'état du patient = nouvelle cible

Transmissions orales (relève)

Structure SBAR (recommandée) :

• S : Situation : qui est le patient, quel est le problème actuel
• B : Background : contexte médical, antécédents pertinents
• A : Assessment : évaluation clinique, signes observés
• R : Recommendation : ce qui est prévu, ce à quoi faire attention

Évaluation des soins

Critères d'évaluation :

• L'objectif SMART a-t-il été atteint ? (partiellement, totalement, non atteint)
• Les soins réalisés étaient-ils adaptés ?
• Faut-il réajuster le diagnostic, l'objectif ou les interventions ?

Traces dans le dossier :

• Réévaluation de l'EVA, des paramètres, des signes cliniques
• Transmission des résultats
• Modification du plan de soins si nécessaire

⚡ À savoir par cœur

🔗 Voir aussi

UE 4.4 Thérapeutiques
UE 4.7 Soins palliatifs
UE 2.6 Psychopathologie
Démarche de soins